همه چیز درباره ویروس HPV

همه چیز درباره ویروس HPV

شایع ترین بیماری ویروسی یافته شده در اجتماعات انسانی زگیل­ تناسلی خارجی (EGW) است که کوندیلوماتا آکومیناتا (CA) نیز نامیده می­ شود،و معمولا از طریق جنسی منتقل می­گردند.

به طور تقریبی در آمریکا سالانه حدود 3 تا 6 میلیون مورد از ابتلا به این ویروس گزارش می شود، که حدودا معادل 1% جمعیت فعال جنسی است. اثبات شده است که ابتلا به زگیل های تناسلی خارجی نتیجه­ مستقیم عفونت پاپیلوماویروس انسانی (HPV) است. گر چه زگیل ­های تناسلی خارجی در هر دو جنس رخ می­دهد، اما این واقعیت که 67% از جامعه­ مبتلایان را زنان تشکیل می­دهند این گمان را تقویت می­کند که احتمال بروز این بیماری در زنان اندکی بیش­تر است.

با این وجود، اطلاعاتی که اخیرا از بریتانیا به دست آمده و بر اساس آن، مردان بیشتر از زنان به زگیل­ های تناسلی خارجی مبتلا شده­ اند خلاف این مطلب را نشان می­دهد. عفونت HPV سرطان­ زا، علاوه بر زگیل­ های تناسلی، با پیشرفت انواعی از بیماری های بدخیم و پیش­بدخیمی نواحی مقعدی-تناسلی و دهانی-حلقی در ارتباط است. این موضوع به بیان علت بار عظیمی که توسط HPV بر اقتصاد تحمیل شده است کمک می­کند، بطوریکه در سال 2004 در ایالات متحده با در نظر گرفتن هزینه ­های مستقیم درمان زگیل تناسلی و هزینه­ های ناشی از سرطان تهاجمی دهانه­ی رحم (وابسته به HPV) معادل 4 میلیارد دلار برآورد گردیده است.

در حال حاضر بیش از 160 گونه­ ی شناخته شده­ ی مجزا از HPV وجود دارد که 40 گونه از آن­ها می­توانند در ناحیه­ی مقعدی-تناسلی عفونت ایجاد نمایند. گونه ­های کم­ خطر مانند گونه­ های 6 و 11 HPV شامل نژادهای ویروسی است که به ندرت موجب بروز سرطان­ های دهانه­ ی رحم می­شوند. به هر حال، عفونت با این ژنوتیپ­ها علت 90% بیماری زگیل تناسلی است. در مقابل، گونه­ های 16 و 18 HPV به شدت با رشد غیرطبیعی سلول­ های دهانه­ ی رحم، فرج، مهبل و مقعد همراه است و شواهد عفونت با این ژنوتیپ­ها در 70% کارسینوماهای سلول سنگ­فرشی دهانه­ی رحم (SCC) یافت می­شود.

بنابراین، آن­ها به عنوان گونه­ه ای پرخطر سرطان­زا شناخته می­شوند. گونه ­های با خطر متوسط، مانند گونه ­های 29، 31، 33، 45، 51، 52، 56، 58 و 59 غالباً با رشد سلول های سنگ­فرشی جدید همراهند؛ به هر حال، گمان می­رود که در موارد نادر، دوره­ ی پیش­رفت بعضی از این گونه­ ها در جهت تبدیل به SCC دهانه­ ی رحمی، غیرفعال­تر باشد. مبتلایان به سرطان ممکن است به طور هم­زمان، دچار عفونت با گونه ­های دیگر ویروس HPV نیز گردند، و ماهیت دقیق عفونت می­تواند علامت پیش­ آگهی مهمی برای سرطان دهانه­ی رحم باشد. اگر چه، این موضوع نقش تعیین­ کننده ­ای در تشخیص و درمان زگیل تناسلی ندارد.

همه ­گیر شناسی(اپیدمیولوژی)

بروز و شیوع عفونت HPV در 35 سال گذشته به شدت در حال افزایش بوده است. برآوردهای فعلی نشان می­دهد که احتمالاً حدود 20 میلیون آمریکایی به ویروس آلوده هستند و تقریباً سالانه 5/5 میلیون مورد ابتلای جدید در ایلات متحده گزارش می­شود. با توجه به این که خطر ابتلا به HPV با افزایش سن به شدت کاهش می­ یابد، تقریباً نیمی از موارد ابتلای جدید در جوانان با سن 15 تا 24 سال دیده می­شود.

در حقیقت، تخمین زده می­شود که 75% تا 80% بزرگسالانی که از لحاظ جنسی فعال هستند، پیش از سن 50 سالگی به گونه­ ای از عفونت­های تناسلی HPV دچار می­گردند. روند رو به افزایش HPV که در جمعیت جوان گزارش شده است می­تواند هم به روند رو به کاهش سن نخستین تماس جنسی، و هم به افزایش تعداد شرکای جنسی مربوط باشد.

 HPVبه شدت مسری است و در درجه­ ی نخست از طریق رابطه­ ی جنسی منتقل می­شود که شامل تماس جنسی دهانی و مقعدی نیز می­ گردد.

در موارد بسیار نادر، انتقال عمودی و خود تلقیحی نیز می­تواند دلیل انتشار بیماری باشد. گمان می­شود که پس از تماس جنسی با فرد مبتلا به HPV، خطر ابتلا به ویروس و مشکلات فزاینده­ ی متعاقب آن مانند زگیل­های تناسلی خارجی ، 75% باشد. در فعالان جنسی، میزان بالای انتقال به تنهایی منجر به خطر همیشگی ابتلا به زگیل­های تناسلی خارجی می­شود.

هم­چنین، میزان ابتلا به زگیل­ تناسلی خارجی در افرادی که به طور مداوم دارای تماس­های جنسی محافظت نشده هستند، یا از داروهای خوراکی پیش­گیری از بارداری استفاده می­کنند، یا سابقه­ ی ابتلا به عفونت­هایی که از طریق جنسی منتقل می­گردند را دارند، یا دچار ضعف ایمنی هستند، می­ تواند بیش­تر هم باشد.

تظاهرات بالینی

پس از نخستین تماس با ویروس و آلودگی و پیش از ظهور علائم بالینی، HPV به دوره­ ی نهفتگی از 3 هفته تا 8 ماه نیاز دارد. به هر روی، این ویروس­ها به طور میانگین 2 تا 3 ماه پس از نخستین تماس علائم خود را نشان می­دهند. به علاوه، این ویروس می تواند در میان سلول­های اپیتلیال، مدت طولانی­ تری غیرفعال بماند که منجر به عفونت­های نهفته (تحت­ بالینی) می­گردد و ممکن است در تمام عمر فرد شناخته نشوند. گمان بر این است که میزان عفونت خاموش HPV در جوامع انسانی 40% باشد، که این عدد با مثبت شدن نمونه ­های ویروس در آزمایش DNA افراد غیربیمارِ دارای پوست ناحیه­ ی تناسلی ظاهراً سالم، به دست آمده است.

تظاهرات بالینی زگیل­ های تناسلی خارجی می­تواند بر اساس اندازه، تعداد و محل زگیل­ ها، بسیار متفاوت باشد. معمولاً زگیل­های تناسلی خارجی در بافت­ های مرطوب ناحیه­ ی مقعدی-تناسلی یافت می­شود، گر چه گاهی وقت­ها پس از تماس جنسی دهانی با فرد آلوده، در دهان یا گلو نیز رشد می­کند. ظاهر زگیل ها می­تواند بسیار گوناگون باشد: از تخت تا گنبدی شکل، به شکل گل­کلم یا ساقه­ دار. محیط یا ناحیه­ ی دور زگیل­ ها نیز می­تواند دارای رنگ و ظاهر متنوعی باشد که به تناوب سفید، صورتی، بنفش، قرمز یا قهوه­ ای، و از تخت تا مشبک یا برآمده گزارش شده ­اند.

بیمارانی که دارای زگیل­ های اندک هستند، معمولاً فاقد علامتند. تظاهرات اولیه­ ی زگیل­ های تناسلی خارجی معمولاً با بروز جوش­های کوچک و غیرقابل تشخیص 2-1 میلی­متریِ هم­رنگ گوشت، بر روی پوست آغاز می­شود؛ ممکن است این تظاهرات طی تمام دوره­ی عفونت به همین شکل باقی بمانند یا این که رشد نموده و قطر آن ها به چندین سانتی­متر برسد.

زگیل­ تناسلی خارجی می­تواند بدون علامت باشد به ویژه هنگامی که به تعداد کم یافت می­شود، با این حال، ضایعات زگیلی زیاد می­ توانند به ندرت دردناک بوده و یا همراه با ناراحتی شدید، حساسیت، سوزش و خارش باشند. به علاوه، زگیل­ های بزرگ در هنگام تماس ممکن است منشاء خون­ریزی و التهاب باشند که می­تواند در رابطه­ ی جنسی عادی، دفع یا زایمان ایجاد درد نماید.

پژوهشگران بر این باورند که عفونت اولیه به طور طبیعی گذرا است و در 4 ماه نخست عفونت، تقریباً 30% زگیل­ها به طور خود به خود فروکش می­کنند. برآورد شده است که مشکل 20% دیگر طی 2 سال بعدی حل می­شود. با این وجود، میزان بهبودی درازمدت هم­چنان ناشناخته است. گمان می­شود که حتی با درمان­های مناسب، بیش­تر موراد زگیل­ تناسلی خارجی طی 3 ماه پس از عفونت دوباره عود کنند.

عوامل افزاینده­ ی خطر دوام درازمدت زگیل شامل ضعف ایمنی میزبان، عفونت هم­زمان HIV، تعداد زیاد شرکای جنسی، عفونت با گونه­ های پرخطر HPV و سن بالای بیمار هستند.

بر عکس، میزان موارد فروکش کردن خودبه خودی، وابسته به وجود لنفوسیت­های CD4+ در لایه­ های میانی و بیرونی پوست است؛ این لنفوسیت­ها نقش مهمی را که سیستم ایمنی در تعیین چگونگی روند عفونت ویروسی بازی می­کند، تقویت می­کنند. به علاوه، گمان بر این است که در زمینه ­ای از عوامل خطرزای بالینی دیگر مانند بارداری، عفونت ماندگار می­تواند خطر پیش­رفت بدخیمی را افزایش دهد.

بیش­تر موارد زگیل تناسلی خارجی را می­توان تنها بر اساس تاریخچه­ ی دقیق بالینی و معاینه­ ی فیزیکی تشخیص داد. در معاینه­ ی فیزیکی، ثبت یافته­ ها و وسعت درگیری ضایعات دارای اهمیت حیاتی است که در صورت نیاز، می­تواند با معاینه­ ی مهبل به وسیله­ ی اسپکولوم، آنوسکوپی با دقت بالا، سیگموئیدوسکوپی، کولپوسکوپی کامل شود. در صورتی که عفونت مختصر یا مبهم باشد، می­توان از محلول 3% تا 5% اسید استیک (آزمایش استووایت) برای رنگ ­آمیزی ضایعات به رنگ سفید و نمایان ساختن آن­ها ، استفاده کرد.

تقریباً هیچ­گاه برای تشخیص نیاز به بیوپسی نیست، با این وجود برای آسیب­های زگیلی پرخطر دارای احتمال افزایش خطر بدخیمی، توصیه می­شود. این موضوع شامل مواردی است که عبارتند از: در افراد دارای ضعف ایمنی، افرادی که به درمان پاسخ نمی­دهند، آنانی که دارای ویژگی­ های غیرمعمول مانند زخم هستند، زگیل­هایی که ظاهر آن­ها به سرعت تغییر می­کند یا ضایعه زگیلی به بافت زیرین چسبیده است، دیده­ می­شود.

بدخیمی HPV

به طور معمول بدخیمی با گونه­ های پرخطر HPV مرتبط است، به ویژه گونه ­های 16 و 18؛ اگر چه در درگیری با گونه­ های کم­ خطر نیز دیده شده است. گمان می­شود کارسینومای زگیلی که کاملاً با SCC متفاوت است، با هر دو ژنوتیپ پرخطر و کم­ خطر همراه باشد.

همان گونه که پیش از این گفته شد، عارضه دیگر عفونت­های HPV، افزایش خطر رشد بدخیمی است، به ویژه رشد غیرطبیعی سلول­های دهانه­ ی رحم و خطر درازمدت سرطان مهاجم. در حالی که در نهایت، اغلب عفونت­های HPV به طور خودبخود محو می شوند، یک­سوم زگیل های تناسلی خارجی حاوی HPV پرخطر هستند و در 10% تا 20% زنانی که در معرض آن قرار دارند، عفونت­های سرطان­زای پایدار رشد می کند که با خطر بزرگ­تر پیش­رفت نئوپلاسم داخل اپیتلیالی دهانه­ی رحم (CIN) درجه II/III همراه است

گمان بر این است که این علائم، آسیب­های پیش ­سرطانی باشند که اگر درمان نشوند، ممکن است منجر به بروز سرطان تهاجمی دهانه­ی رحم گردند. سرطان آلت، که چندان شایع نیست، ارتباط متقابل محکمی را هم با عفونت پرخطر HPV و هم با سابقه­ ی زگیل های تناسلی خارجی ماندگار نشان می­دهد. در یک پژوهش شاهدی- موردی که بر روی 100 مرد مبتلا به سرطان آلت انجام شده نشان می دهد که در دارندگان پیشینه­ ی زگیل های تناسلی خارجی خطر سرطان آلت 9/5 بار در مقایسه با سایرین بیش­تر است.